건강보험 비급여대상 항목 8가지 총정리

병원을 방문하게 되면 예상했던 것보다 높은 진료비를 청구받을 때가 있습니다. 진료 또는 치료 항목 중에 비급여대상이 포함되어 있기 때문인데요. 국민건강보험 비급여항목의 경우 100% 본인부담이기 때문에 비용이 많이 발생할 수 있습니다. 그럼 지금부터 국민건강보험 비급여항목이 어떤 것이 있는지 알아보겠습니다.

 

 

국민건강보험 비급여대상

건강보험 비급여대상은 말그대로 건강보험 혜택 적용이 되지 않는 항목을 의미합니다. 기존에 국민건강보험공단에서 공동으로 부담했던 비용을 환자가 전액부담해야 하는 것인데요. 사실 비급여대상에 해당되는 진료 비용 등은 해당 의료기관에서 환자에게 고지를 하기 때문에 잘 체크해놓으시면 문제가 없습니다.

 

 

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국민건강보험 비급여대상 항목 8가지

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 제시하고 있는 의료비 비급여대상은 총 8가지 입니다. 하나씩 살펴보겠습니다.

 

1. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

• 가. 단순한 피로 또는 권태
• 나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점 (모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
• 다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
• 라. 단순 코골음 마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
• 바. 검열반 등 안과질환
• 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 질환

 

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2. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우

• 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
• 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
• 다. 치과교정. 다만, 선천성 기형으로 저하된 씹는 기능 및 발음 기능을 개선 하기 위한 치과교정으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외 한다.
• 라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악 안면) 교정술
• 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
• 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
• 사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료
• 아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복 지부장관이 정하여 고시하는 진료

 

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✅서울특별시	✅부산광역시	✅대구광역시	✅인천광역시
✅대전광역시	✅광주광역시	✅울산광역시	✅세종특별자치시
✅제주특별자치시	✅경기도	✅강원도	✅충청북도
✅충청남도	✅전라북도	✅전라남도	✅경상북도
✅경상남도

 

3. 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우

• 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외)
• 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
• 다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구 강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경 우는 제외한다.
• 라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색 (치아홈메우기)은 제외한다.
• 마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
• 바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사
• 사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
• 아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

 

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4. 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 않는 경우

• 가. 가입자등이 다음 표에 따른 요양기관으로서 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 1인(「의료법」 제3조제2항 제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원의 경우 3 인 이하)이 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용한 경 우에는 다음 표의 구분에 따라 부담하는 비용. 다만, 격리치료 대상인 환 자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가 피한 경우에는 비급여대상에서 제외한다.
  • (1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입 원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분 에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제 출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병 실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2 호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.
    • (가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3 조제2항제1호의 의원급 의료기관, 같은 항 제3호나목의 치과병원, 같 은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産 期) 전문병원 및 아동·분만병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것
    • (나) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 및 아동·분만병원을 제외한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확 보할 것
    • (다) 「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4 제1항에 따른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것 (2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우
• 나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따 른 비용
  • (1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신 보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지 법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제 3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용 비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항 에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상 의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조 제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외 한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
  • (2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병 원 중 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1 인실 병상을 이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스·완화의료를 받 는 경우(격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용 하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한 다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스·완화의료 입원실의 입원 료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
• 다. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용
• 라. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조 기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 보청기는 제외한다.
• 마. 친자확인을 위한 진단
• 바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적 으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.
• 사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>
• 자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급 여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의 하지 아니하고 지급하는 약제
• 차. 삭제 <2006.12.29>
• 카. 삭제 <2018. 12. 31.>
• 타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에 서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용
• 파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용
• 하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급 여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조제3항에 따라 서류를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외 한다). 다만, 제11조제9항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하 여 요양급여대상으로 적용되는 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.
• 거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제10항제2호에 따른 제한적 의료 기술
• 너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이식에 사용하는 의료행위
• 더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분 명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료

 

5. 삭제

6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호

다만, 제2호아목, 제3호아목 및 제4호 더목은 다음 각 목에서 정하는 경우에 한정한다.

• 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
• 나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제

 

6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스·완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)·더목

다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 행위 및 치료재료에 한정한다.

 

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

• 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
• 나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

 

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하 려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우

다만, 제5조제4항에 따라 중증환자 에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강 보험심사평가원장의 공고에 따른다.

 

이상으로 건강보험 비급여대상 항목 8가지에 대해 알아보았습니다. 감사합니다.